Фибромиалгия и депрессия. Причины симптомы и способы лечения

Признаки фибромиалгии

Фибромиалгия (ФМ) — синдромокомплекс, характеризующийся диффузной мышечно-скелетной болью продолжительностью не менее 3 месяцев и наличием специфических чувствительных точек при отсутствии воспалительного заболевания, которое может вызывать подобные симптомы.

Признаки фибромиалгии

Распространенность фибромиалгии в популяции составляет от 3 до 6%.

Кроме выраженного болевого синдрома, ФМ свойственен целый ряд гетерогенных симптомов, таких, как немотивированная усталость, инсомния, когнитивные расстройства и т.д.

Несмотря на то, что отдельные звенья патогенеза болевого синдрома при фибромиалгии были выяснены и установлена главная роль в этом явлении центральной сенситизации, этиологические факторы фибромиалгии остаются неизвестными.

Фибромиалгия причины

Среди факторов, причастных к возникновению и прогрессированию фибромиалгии, называют значительное количество составляющих — от генетических до психологических.

Причем причины могут не только служить триггерными факторами фибромиалгии, но и быть весомой составляющей клинической манифестации.

Во многих исследованиях продемонстрировано наличие тесных ассоциаций между ФМ и психоэмоциональными расстройствами.

Это позволило отдельным авторам рассматривать фибромиалгию как «депрессию с признаками соматизации»

— состояние, при котором соматические симптомы тесно ассоциируются с эмоциональными расстройствами, когнитивными нарушениями и т.д.

Частота выявления у пациентов с фибромиалгией депрессивных и тревожных расстройств колеблется от 20 до 80%

Совокупность болевого синдрома и психоэмоциональных расстройств создает взаимообусловленное состояние, при котором боль усиливает проявления депрессии и тревоги, а наличие депрессии и тревоги не позволяет адекватно оценить соматические симптомы.

Возникновение и персистенция психоэмоциональных расстройств

при фибромиалгии не могут быть объяснены только наличием болевого синдрома, поскольку в условиях других патологических состояний, сопровождающихся хронической болью, частота этих расстройств значительно ниже, чем при ФМ — 1,3 и 19%.

Коморбидность фибромиалгии с ментальными расстройствами, особенно с депрессией и тревогой, существенно ухудшает течение фибромиалгии

Высокий уровень депрессии и тревоги у больных ФМ даже в большей степени ассоциируется с количеством соматических симптомов и низкой функциональной способностью, чем болевой синдром.

Депрессивные расстройства у больных фибромиалгией колеблются в широких пределах как по частоте их выявления, так и по интенсивности проявлений.

Признаки фибромиалгии

Легкие признаки депрессии

регистрируют у 45-90% пациентов с ФМ, тогда как депрессию обнаруживают приблизительно у 20-60% больных.

При этом выраженность депрессии в большей степени зависит от других факторов, чем болевой синдром, в частности социальных, семейных, психологических и т.п.

Так, известно, что больные, не имеющие полного понимания и поддержки членов семьи, имеют более высокий уровень депрессии, чем пациенты с семейной поддержкой.

В значительной степени наличие и выраженность депрессии зависят от восприятия пациентами своего заболевания, различных его аспектов — от понимания его последствий, существующих методов лечения, их эффективности, веры в выздоровление.

Негативное восприятие болезни, неверие в эффективность лечения не только ассоциируются с более высоким уровнем депрессии, но и выступают предикторами резистентности к лечению.

Недопонимание и негативное восприятие болезни являются важными факторами риска развития депрессии у больных фибромиалгией

Обучение пациентов может быть одной из стратегий в лечении больных с целью профилактики депрессивных расстройств.

Эта терапевтическая практика продемонстрировала свою эффективность при ряде других заболеваний — таких как боль в нижней части спины и инфаркт миокарда.

Тревожные расстройства

Среди психологических расстройств, кроме депрессии, а чаще вместе с признаками депрессии у больных фибромиалгией проявляют тревожные расстройства, причем в последнее время проявляют даже чаще, чем депрессивные расстройства (от 60 до 100% случаев).

Так, среди 155 больных фибромиалгией  признаки тревоги разной степени проявлялись у более 90% обследованных

При этом в 60% случаев тревожные расстройства квалифицировались как тяжелые, и у каждого четвертого обследованного имело место сочетание тяжелых депрессивных и тяжелых тревожных расстройств.

Клиника фибромиалгии

— депрессия средней и тяжелой степени была зарегистрирована у 80% больных, а тревога — у 59%. При этом тревожные расстройства тесно коррелировали со шкалой влияния ФМ на пациента (Fibromyalgia Impact Questionnaire — FIQ).

Анализ данных 60 больных ФМ свидетельствовал о наличии тревоги у 100% обследованных, тогда как в группе контроля легкие проявления тревоги проявляли лишь у 5% человек.

У 40% больных фибромиалгией тревожные расстройства были тяжелой степени

Выраженность тревоги независимо коррелировала с болью и другими симптомами ФМ.

Полисиндромный характер фибромиалгиии

с различными вариантами сочетания отдельных клинических симптомов, различной их выраженности спровоцировал поиск отдельных клинических вариантов ФМ.

На основе многофакторного анализа выделили три подгруппы больных фибромиалгией

  1. Подгруппа 1 (кластер 1) характеризовалась умеренным уровнем тревоги и депрессии с умеренным контролем над болью;
  2. к подгруппе 2 (кластер 2) отнесли больных, для которых были характерны высокие уровни тревоги и депрессии, и эти больные характеризовались низким контролем боли;
  3. больные третьей подгруппы (кластер 3) имели низкие уровни тревоги и депрессии и высокий контроль над болью, при этом в последней подгруппе больных был самый низкий болевой порог.

Признаки фибромиалгии

Позже и другими авторами пациенты с ФМ классифицировались по различным признакам в отдельные подгруппы, однако в большинстве случаев основополагающими критериями выделения больных по подгруппам были наличие тревоги и депрессии и их выраженность.

В частности специалисты предложили выделять 4 кластера больных и к кластерам 1 и 4 относили пациентов с низким или высоким уровнем тревоги и депрессии, а больные с промежуточными значениями этих расстройств были классифицированы к кластерам 2 и 3 независимо от выраженности болевого синдрома.

Несмотря на результаты большинства исследований, в которых тревога и депрессия выступали ведущими факторами выраженности большинства физических симптомов ФМ и в значительной степени устанавливали клинический паттерн заболевания, в одной работе была показана специфичность взаимодействия тревоги и депрессии.

Так, выраженность депрессии тесно ассоциировалась с болевым синдромом, а тревога была определяющей для слабости как периферического, так и центрального происхождения.

Очевидно, наличие тесной связи тревоги со слабостью является определяющей в том, что тревога оказалась важнейшим фактором тяжести ФМ.

Эти исследования свидетельствуют о важной роли тревоги и депрессии не только в перцепции боли, но и в значительной степени других симптомов ФМ.

Фибромиалгия и депрессия

Тревога и депрессия

выступают предикторами резистентности к лечению — больные с высоким уровнем тревоги характеризовались низким контролем над болевым синдромом.

Алекситимия

является еще одним психологическим расстройством, которое часто сопровождает больных ФМ.

Алекситимию определяют как неспособность пациента оценить и выразить вербально свои эмоции. Если тревоге и депрессии при ФМ посвящен большой ряд клинических исследований, то алекситимии — всего несколько работ.

Алекситимию проявляют как при физических, так и психических расстройствах

особенно тех, которые сопровождаются болевым синдромом. Неспособность пациента адекватно оценивать и высказывать свои физические ощущения и эмоции делает их угрожающими в плане поздней диагностики заболеваний или их обострений с соответственно неадекватной терапией.

Это особенно актуально в случае ФМ, поскольку как диагностический процесс, так и оценка тяжести этого патологического состояния и оценка эффективности лечения в основном основаны на субъективных ощущениях больных.

Поэтому выявление феномена алекситимии

является важной составляющей диагностической и лечебной тактики больных ФМ.

Между тем результаты исследований свидетельствуют о довольно значительной распространенности алекситимии у больных ФМ. Признаки алекситимии проявляли у около половины больных ФМ (в исследование было включено 55 больных).

У 15 из них значения шкалы ТAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) были пограничными и у 11 диагностирована алекситимия, что почти в 6-8 раз превышает частоту выявления алекситимии в общей популяции.

Фибромиалгия и депрессия

Частота алекситимии

не менялась в зависимости от контроля боли или депрессии у больных ФМ, это свидетельствовало, что алекситимия в исследованной модели ФМ не зависит от депрессии или боли.

В то же время остается контроверсионной природа взаимосвязи алекситимии и депрессии, что зависит от интерпретации природы алекситимии. В отдельных исследованиях она трактуется как реакция на травму или заболевание, наоборот — в других алекситимия рассматривается как постоянная характеристика личности.

Фактически речь идет о существовании двух форм алекситимии —

  • вторичной
  • и первичной.

С учетом вышеприведенного эксперты, обследовав 181 больного с ФМ и столько же лиц контрольной группы, с использованием многофакторного анализа исследовали связь алекситимии и депрессии отдельно в обеих группах (вторичная и первичная алекситимия).

Авторы не только ожидаемо установили высокую частоту алекситимии и депрессии у пациентов с ФМ по сравнению с контрольной группой, но и показали существование связи между алекситимией и депрессией как у больных, так и лиц группы контроля.

В группе больных связь была достоверно более тесной, чем в контроле. Исследователи отмечают разный характер связи в обеих группах, что может свидетельствовать о существовании различных форм алекситимии.

По связи алекситимии с болевым синдромом, то данные литературы, за исключением отдельных случаев, единодушны в существовании таких связей.

Так, высокие значения шкалы алекситимии (ТAS-20) ассоциировались с высоким риском или выраженностью хронической боли, депрессии, тревоги и низким качеством жизни обследованных.

В отдельных исследованиях показано, что депрессивность

является посредником между болью (тяжесть и воздействие на больных) и алекситимией.

Негативное влияние алекситимии на ход болевого синдрома продемонстрировано во многих длительных исследованиях, результаты которых свидетельствуют, что у «алекситимичных» пациентов регистрируют более высокий уровень боли и значительно большее количество факторов, поддерживающих болевой синдром.

Таким образом, приведенные данные литературы убедительно свидетельствуют о привлечении эмоциональной дисрегуляции к перцепции боли у пациентов с ФМ.

Депрессия, тревога и алекситимия

выступают факторами гиперсенситизации и акселерации болевой реакции и являются предикторами резистентности к лечению.

Сложный характер связей эмоциональной сферы с болевым синдромом не исключает, что пациенты с депрессивной алекситимичной болью при отсутствии органического (первичного) заболевания могут неправильно трактоваться как больные с соматической патологией и, соответственно, не получать должного патогенетического лечения.

Очевидно, ФМ является типичным представителем такого типа болевого синдрома и подтверждением этого является эффективность при ФМ лекарственных средств, направленных на нормализацию психоэмоциональных расстройств.

Несмотря на рекомендуемый комплексный мультидисциплинарный подход к лечению больных ФМ с использованием лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии, иглоукалывания, гидротерапии, медитативных практик (йога, цигун) и т.д., фармакотерапия остается важной составляющей лечения этих больных.

Многими исследованиями

продемонстрирована эффективность применения при ФМ целого ряда лекарственных средств, в частности антидепрессантов, антиконвульсантов, анальгетиков (амитриптилин, дулоксетина, милнаципран, трамадола, прегабалина, циклобензаприна).

Однако Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) для применения при ФМ было принято только три лекарственных средства —

  • прегабалин
  • милнаципран
  • и дулоксетин

Первым в 2007 году был одобрен аналог GABA (Gamma-Aminobutyric Acid) — прегабалин, который демонстрировал свое превосходство перед плацебо у пациентов с ФМ.

В частности, в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) с участием 750 пациентов показано значительное уменьшение выраженности боли и других клинических симптомов у больных ФМ, принимавших прегабалин в дозе 300-600 мг / сут в течение 14 недель.

Результаты систематического анализа применения прегабалина при ФМ свидетельствуют о высокой эффективности прегабалина по сравнению с плацебо по уменьшению выраженности боли, улучшению сна и качества жизни.

Прегабалин

проявлял эффективность у пациентов с ФМ с депрессивными расстройствами на фоне применения антидепрессантов.

Под влиянием прегабалина зарегистрировано значительное улучшение сна, уменьшение выраженности болевого синдрома, проявлений депрессии и тревоги.

Количество побочных эффектов при сочетании прегабалина с антидепрессантами отвечало спектру побочных эффектов прегабалина. Эффективным оказался прегабалин и в условиях коморбидности ФМ с остеоартритом.

Эскалация дозы до 450 мг / сутки обеспечивала существенное уменьшение выраженности ФМ-зависимого болевого синдрома, нормализовала сон, снижала признаки депрессии и тревоги как при наличии, так и при отсутствии коморбидности с остеоартритом.

Изучение частоты назначения, эффективности и приверженности к лечению 240144 больных ФМ (68% составляли женщины) препаратами прегабалин, габапентин, дулоксетин, милнаципран, циклобензаприн, трамадол показало, что большинство пациентов не применяли препаратов, рекомендованных FDA, даже через 1 год после установки диагноза.

Только 31% пациентов начинали лечение согласно рекомендациям ACR, из них 95% сначала получали вышеназванные препараты в монотерапии. Остальные пациенты принимали эти препараты в комбинациях.

Фибромиалгия и депрессия

Наиболее частой была комбинация циклобензаприна и трамадола

Одна четверть всех пациентов применяли дополнительно НПВП, а 3,0% использовали целекоксиб в течение 1 года после установленного диагноза ФМ.

Препарат дулоксетин

показан как в случае имеющихся депрессивных и тревожных расстройств, так и без них, средние рекомендованые для использования дозы составляют 60 и 120 мг / сут.

Препарат проявляет эффективность при кратко- (6 нед) и длительном применении (52 нед). Достаточная эффективность и безопасность нашли отражение и в последних рекомендациях Немецкой медицинской ассоциации (AWMF), Канадской ассоциации боли (CPS) и Европейской антиревматической лиги (EULAR).

Дозу дулоксетина и продолжительность терапии с этими рекомендациями устанавливают в зависимости от ответа пациента и наличия побочных эффектов. Минимальный эффективный срок применения препарата — 8 недель, эффективная доза — 60 мг / сут.

Другим, рекомендованным FDA для лечения пациентов с ФМ препаратом, является милнаципран

Рядом исследований доказана его эффективность как в устранении болевого синдрома, так и в уменьшении выраженности вторичных симптомов, таких как нарушение сна, депрессия, когнитивные расстройства.

Изучение влияния милнаципрана на инсомнию и болевой синдром у больных ФМ показало существенное (на 25% базового уровня) уменьшение выраженности боли и незначительное улучшение эффективности сна.

Эксперты делают вывод, что улучшение сна под влиянием милнаципрана у большинства пациентов с ФМ, вероятно, является результатом уменьшения выраженности боли. Результаты другого 8-недельного исследования милнаципран у больных ФМ также показали, что милнаципран уменьшал выраженность боли по сравнению с плацебо, но не влиял на когнитивные функции.

Способность милнаципрана уменьшать интенсивность болевого синдрома

продемонстрирована не только у больных ФМ, но и при остеоартрите и ревматоидном артрите при наличии распространенной диффузной боли. В частности, у пациентов с ревматоидным артритом и диффузной болью и стабильной активностью заболевания установлено, что под влиянием милнаципран интенсивность боли уменьшалась достоверно больше по сравнению с плацебо.

Наиболее распространенными побочными эффектами, которые возникали в ходе исследования, были тошнота (26,8%) и потеря аппетита (9,7%).

В исследовании, где изучали эффективность милнаципрана у больных ФМ, установлено появление стабильного эффекта уже после 4-й недели лечения, а среднее время до потери терапевтического эффекта после отмены препарата составляло 56 дней.

В этом исследовании продемонстрирована высокая приверженность к лечению милнаципраном — продолжительность терапии милнаципраном в среднем составляла 3 (1,5-4,5) года, а количество респондеров за время наблюдения — 81%.

Применение милнаципрана

у пациентов с ФМ сопровождалось не только уменьшением выраженности болевого синдрома, но и уменьшением проявлений психоэмоциональных расстройств.

Милнаципран значительно улучшал когнитивную функцию — повышал показатель словесной памяти, вызывал положительные изменения в домене внимание-бессонница, хотя и статистически недостоверно по сравнению с плацебо.

Касательно имеющейся депрессии, то ее признаки под влиянием милнаципрана значительно уменьшались уже на 1-й неделе лечения.

Результаты других исследований свидетельствуют об эффективности милнаципрана в дозе 100 мг / сут по болевому синдрому — у пациентов, получавших милнаципран, наблюдалось значительное уменьшение выраженности боли, независимо от тяжести депрессивных симптомов.

Лучшие показатели относительно боли выявлены у пациентов с максимальным положительным эффектом в отношении депрессивных расстройств, хотя и существенное влияние на боль проявлялось и у пациентов без улучшения или ухудшения депрессивных симптомов.

Корреляции между антидепрессивным и анальгетическим эффектами были низкими

Анализ показал, что в 87,2% случаев уменьшение выраженности боли является прямым эффектом лечения милнаципраном и независимым от улучшения депрессивной симптоматики.

Таким образом, у пациентов с ФМ, кроме диффузного длительного болевого синдрома и значительного количества функциональных расстройств, в большинстве случаев наблюдаются тревожно-депрессивные и алекситимические расстройства.

Имеется сложное патогенетическое взаимодействие между болевым синдромом и нарушениями в психоэмоциональной сфере

С одной стороны, тревожно-депрессивные и алекситимические расстройства способны служить триггерами и акселераторами центральной сенситизации, которая лежит в основе болевого синдрома при ФМ, а с другой — хронический болевой синдром выступает известным фактором риска нарушений психоэмоциональной сферы.

На сегодняшний день не существует единого мнения о причинно-следственных связях боли и психоэмоциональных расстройств у больных ФМ. Очевидно, имеет место их неоднородность в когорте пациентов с ФМ — у разных больных это соотношение разное.

Отсюда, видимо, и наличие как респондеров, так и нереспондеров в ответ на лечение как анальгетиком трамадолом, так и антидепрессантами или антиконвульсантами и независимое влияние антидепрессантов на болевой синдром и психоэмоциональную сферу.

На сегодня доказательной базой лечения как психоэмоциональных расстройств, так и болевого синдрома при ФМ обладают антидепрессанты (дулоксетин и милнаципран), антиконвульсант прегабалин и анальгетик трамадол.

Среди анальгетиков

самая доказательная база у трамадола, его эффективность при ФМ, очевидно, связана со способностью не только стимулировать опиоидные рецепторы, но и селективно ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина — основного механизма действия антидепрессантов.

В то же время одобренными FDA для лечения пациентов с ФМ являются только три лекарственных средства — прегабалин, дулоксетин и милнаципран, в то время как Европейское медицинское агентство не одобрило их в связи с недостаточной эффективностью.

На сегодняшний день не существует ни одного лекарственного средства, которое бы эффективно влияло на все клинические проявления ФМ, что свидетельствует о необходимости поиска новых подходов, разработки новых препаратов для лечения пациентов с ФМ.

 

Депрессия: симптомы и лечение

   

Как Выйти Из Депрессии. 4 Уровня Депрессии. Как Выйти Из Депрессии Самостоятельно.

   

Депрессия и самооценка видео